Linfomi cerebrali
Il linfoma primitivo del sistema nervoso centrale (PCNSL) è un linfoma non-Hodgkin che cresce al di fuori del sistema linfatico. È una patologia estremamente aggressiva, localizzata primariamente ed esclusivamente nel sistema nervoso centrale. Esso rappresenta appena il 3% di tutti i linfomi cerebrali primitivi, tuttavia, a causa della sua localizzazione anatomica (è infatti spesso situato in profondità all’interno del tessuto cerebrale) rappresenta un’importante sfida clinica e diagnostica in oncoematologia e neurochirurgia.
Patologia
Sono linfomi non-hodgkins, principalmente costituti da linfociti B (linfomi a grandi cellule B) e sono caratterizzati da un’elevata aggressività clinica, con una rapida insorgenza e conseguente rapido peggioramento della sintomatologia. La malattia tende a rimanere confinata all’interno del sistema nervoso centrale senza manifestazioni a livello del sistema linfatico sistemico. Sono lesioni estremamente vascolarizzate, questo aspetto va considerato nella pianificazione di procedura bioptiche.
Clinica
La sintomatologia è estremamente variabile dipende infatti dalla localizzazione della malattia. Sintomi più comuni variano dai deficit neurologici focali (perdita di forza ad un arto o ad un emisoma, quindi mono/emiparesi, deficit visivi), crisi epilettiche (generalizzate o parziali), ad alterazioni complesse dello stato cognitivo fino a all’alterazione dello stato di veglia e al coma nei casi più gravi. I pazienti sono pazienti estremamente fragili per condizioni cliniche generali.
Diagnosi
Le lesioni possono essere mono- o multi-focali e generalmente si localizzano in profondità a livello cerebrale, area peri-ventricolare (attorno ai ventricoli cerebrali), sono pertanto spesso difficilmente accessibili. Alla RM encefalo prendono intensamente il mezzo di contrasto e hanno caratteristiche peculiari, di per sé però non dirimenti. La diagnosi viene effettuata con tecniche di imaging tradizionale, TC e RM, e tecniche di neuroimaging avanzato ovvero RM ad alto campo magnetico (3 Tesla). Anche in questo caso, la spettroscopia consente di definire la composizione chimica del tessuto malato, aumentando il potere diagnostico dell’imaging preliminare. La RM rivela generalmente la presenza di una lesione con aumento di segnale di contrasto (enhancement). Spesso la presa di contrasto è diffusa e molto intensa e, come per i gliomi ad alto grado, rappresenta l’alterazione della membrana tra cervello e sangue, detta barriera amato-encefalica.
Trattamento
Vista la natura diffusa ed infiltrativa di queste patologie, esse non sono cangiabili ad una chirurgia con intento di radicalità, che non riveste in questi casi alcun significato oncologico. La cura è riservata alla radioterapia e chemioterapia (approccio oncoematologico).
Le terapie oncologiche attuali applicate al trattamento dei linfomi cerebrali, un tempo considerati incurabili, assicurano una buona sopravvivenza libera da malattia e qualità di vita.
Biopsia stereotassica
E’ fondamentale, per un adeguato planino terapeutico, ottenere una corretta diagnosi istologica. Questa viene raggiunta nella maggior parte dei casi con una biopsia. Essa può essere effettuata con tecnica stereotassica o tradizionale, anzi detta a “cielo aperto”.
In entrambi i casi è necessario selezionare accuratamente il target e riuscire a pianificare ed eseguire la procedura riducendo al minimo il rischio di sanguinamento. La tecnica bioptica più utilizzata e più sicura è la biopsia stereotassica.
Soprattutto per queste patologie è necessario recarsi in un centro specializzato. Riferirsi a referenti di esperienza di settore riduce al minimo il rischio di complicanze.
La strategia terapeutica deve sempre prevedere un intervento collegiale e solidale (Disease Unit) tra neurochirurgo, radioterapista, patologo, oncoematologo e neuroradiologo.
L’approccio terapeutico va necessariamente individualizzato, ovvero ritagliato sul singolo paziente, seguendone esigenze cliniche ed oncologiche.
Il San Raffaele storicamente ha una Lymphoma unit tra le prime al mondo. Il Dr. Gagliardi, ne è il neurochirurgo referente, collaborando abitualmente con i colleghi ematologi per la gestione diagnostica di questi pazienti, ed in particolare esegue biopsie delle lesioni.
Il gruppo di ricerca della Lymphoma unit del San Raffaele ha recentemente pubblicato un lavoro scientifico, che ha consentito di identificare un marcatore circolante nel sangue periferico che consente di fare diagnosi di linfoma cerebrale, riducendo, in prospettiva futura, la necessità di ricorrere a procedure di diagnosi più invasive come al biopsia.
Prognosi
I nuovi approcci terapeutici hanno radicalmente cambiato la prognosi di questi pazienti. Ne hanno allungandoto sopravvivenza e tempo libero da progressione di malattia. Notevole l’impatto sul miglioramento della qualità di vita dei malati.
Il paziente con linfoma cerebrale va comunque sempre considerato un paziente fragile. Nei suoi confronti bisogna mantenere un atteggiamento di monitoraggio clinico e radiologico molto stretto. Così si possono intercettare per tempo eventuali progressioni di malattia.