Gliomi
I gliomi sono tumori che originano dalla cellule che costituiscono la struttura di supporto dei neuroni; queste cellule sono gli astrociti, gli oligodendrociti e le cellule ependimali.
Per la loro origine istologica, i gliomi sono definiti tumori neuroepiteliali. In quanto lesioni intrinseche al tessuto cerebrale, sono detti tumori intra-assiali. Coinvolgono principalmente la sostanza bianca cerebrale, ma spesso si estendono anche alla sostanza grigia (corteccia cerebrale e nuclei della base).
Epidemiologia
Nel contesto dei tumori primitivi del sistema nervoso centrale i gliomi sono relativamente frequenti, rappresentando più della metà dei casi (55%). Il picco di incidenza delle lesioni a basso grado di malignità cade tra i 20 e i 30 anni di età senza prevalenza di genere; rappresentano solo il 15% dei tumori gliali nel soggetto adulto. Per i tumori ad alto grado il picco di incidenza è compreso tra i 40 e i 60 anni di età senza prevalenza di genere; rappresentano solo l’85% dei tumori gliali nel soggetto adulto.
Patologia
I gliomi più comuni sono gli astrocitomi, tumori che originano dalle cellule della linea astrocitaria (astrociti). In ordine di frequenza decrescente, ci sono gli oligodendrogliomi, che originano dalle cellule oligodendrogliali (oligodendrociti) e, infine, gli ependimomi, che originano invece dalle cellule ependimali, rivestimento cellulare delle cavità ventricolari (ventricoli cerebrali). La morfologia e le caratteristiche genetiche di ciascun tipo di glioma sono peculiari del singolo sotto-tipo di tumore.
Gliomi circoscritti e gliomi diffusi
E’ importante sottolineare una prima suddivisione morfologica in seno alla famiglia dei gliomi, basata sul comportamento più o meno infiltrativo nei confronti del tessuto cerebrale: gliomi circoscritti e gliomi diffusi. I gliomi circoscritti, sono un’entità patologica rara, includono l’astrocitoma pilocitico, lo xantoastrocitoma pleomorfo e l’astrocitoma sub-ependimale a cellule giganti; i gliomi diffusi includono invece l’astrocitoma fibrillare, l’astrocitoma protoplasmico e l’astrocitoma gemistocitico. Sfortunatamente, la maggior parte dei gliomi presenta caratteristiche di alta diffusione della patologia nella sostanza bianca (infiltrazione). A causa di questa caratteristica la loro exeresi radicale con la chirurgica diventa una pratica particolarmente complessa .
In base alla composizione gli oligodendrogliomi possono essere ulteriormente classificati in oligodendrogliomi e oligoastrocitomi con le relative forme anaplastiche; gli ependimomi in ependimomi, ependimomi anaplastici e subependimomi.
Ci sono inoltre neoplasie con caratteristiche miste (glio-neuronali), cioè costituite da componenti gliali e neurali, come i gangliogliomi, i gangliocitomi, e i neurocitomi.
Attualmente sempre un maggiore peso sta acquisendo la definizione di alcune caratteristiche molecolari.
Si tratta di:
- lo stato di metilazione del gene MGMT,
- la mutazione del gene IDH-1,
- IDH-2,
- ATRX,
- la perdita di eterozigoti 1p19q
- il gene p53, la mutazione di un gene che sopprime il tumore
Altro indicatore prognostico fondamentale è l’indice mitotico (ki67).
In sintesi questi sono indicatori ormai validati della prognosi della malattia. in particolare l’assenza di metilazione del gene MGMT, così come l’assenza di mutazione dei geni IDH-1, IDH2, (definita IDH wild-type), l’eterozigosi 1p19q, insieme alla mutazione del gene p53 e l’elevato indice mitotico (ki67) sono predittivi di una prognosi più severa, per cui in alcune circostanze i pazienti devono essere trattati con approcci specifici.
Gradi di aggressività biologica
Per graduare l’aggressività biologica “grading” dei tumori del SNC nel tempo sono stati suggeriti diversi sistemi. Dal 1993 il sistema di classificazione a 4 gradi proposto dalla World Health Organization (WHO) è risultato il più largamente accettato e diffuso. Si basa su quattro caratteristiche istologiche che ne conferiscono crescente aggressività biologica: atipia nucleare (pleomorfismo), presenza di mitosi, proliferazione endoteliale (neoangiogenesi), necrosi.
Nella letteratura si usa la dicitura “glioma a basso grado” (low-grade glioma, ovvero l’acronimo LGG in inglese) ad indicare tumori gliali di grado WHO I e II; mentre si usa “glioma ad alto grado” (high-grade glioma, HGG) ad indicare tumori della glia di grado III e IV.
Classificazione
I gliomi possono essere classificati anche in base alla loro sede. Spesso la sede determina anche alcune delle loro caratteristiche di grading e istologiche.
Entità più frequenti sono i gliomi lobari che prendono il nome dal lobo cerebrale coinvolto (e.g. glioma frontale, temporale, parietale e occipitale).
I gliomi talamici sono gliomi localizzati a livello del talamo, un nucleo cerebrale profondo che veicola informazioni motorie e sensitive, importante punto di relè degli stimoli neurologici. I gliomi diffondono seguendo le fibre della sostanza bianca cerebrale. La struttura più eloquente in questo ambito è il corpo calloso, ovvero la struttura funzionale che connette i due emisferi cerebrali.
Gliomi a farfalla
I gliomi che crescono da un emisfero cerebrale all’emisfero controlaterale, passando attraverso il corpo calloso, assumono una forma tipica che ricorda una farfalla, vengono pertanto definiti gliomi “a farfalla”. I gliomi a farfalla sono di per loro non chirurgici poiché la resezione del corpo calloso è gravata da una morbidità cognitiva eticamente inaccettabile.
Gliomi del tronco e delle vie ottiche
Il tronco dell’encefalo può essere sede di gliomi, soprattuto in giovane età. I gliomi diffusi del tronco sono generalmente di basso grado di malignità (WHO grade II) tra questi il più frequente è il glioma diffuso del ponte.
Estensione nosologica dei gliomi del tronco sono i gliomi della linea mediana. Anche essi spesso di basso grado (la variante “diffusa” è la più rappresentata) e sono caratterizzati dalla presenza della mutazione del gene H3K27, responsabile di variazioni nei meccanismi di traduzione del DNA. La mutazione è considerata patognomonica dei gliomi diffusi della linea mediana.
Un’altra entità a sé stante è il glioma delle vie ottiche, ovvero un glioma che origina dal nervo ottico. E’ generalmente un glioma a basso grado di malignità (astrocitoma pilocitico); tendono a crescere lungo il decorso dei nervi ottici, del chiasma ed dei tratti ottici. Sono tumori radiosensibili, pertanto indicati alla radioterapia. L’insorgenza, vista la sede, si associa per lo più a disturbi della vista.