Gliomi a basso grado

Gliomi a basso grado

I gliomi a basso grado sono tumori cerebrali primitivi a basso grado di malignità (aggressività biologica). Questo aspetto riflette un comportamento tendenzialmente indolente ed una crescita lenta, anche se con alcune eccezioni. Il picco di incidenza cade tra i 20 e i 30 anni di età senza prevalenza di genere, rappresentando solo il 15% dei tumori nel soggetto adulto.

I gliomi di basso grado comprendono tumori circoscritti, ovvero ben delimitati, anche detti astrocitomi circoscritti, oligodendrogliomi, e tumori con margini meno definiti, classificati come astrocitomi diffusi o di grado II.

Patologia

I tumori circoscritti comprendono l’astrocitoma pilocitico (con la variante pilomixoide), l’astrocitoma sub-ependimale a cellule giganti e lo xantoastrocitoma pleomorfo. Accanto alla famiglia degli astrocitomi c’è quella degli ependimomi e degli oligodendrogliomi. L’oligodendroglioma è associato ad una prognosi migliore ed è spesso associato ad un’alterazione genetica favorevole detta codelezione 1p19q, che va necessariamente ricercata nell’esame istologico. I gliomi diffusi includono invece l’astrocitoma fibrillare, l’astrocitoma protoplasmico e l’astrocitoma gemistocitico. Ci sono anche tumori a componente mista, astrocitaria e oligodendrogliale, detti oligoastrocitomi.

Gli aspetti caratteristici da ricercare nei gliomi a basso grado di malignità sono:

• la presenza/assenza della codelezione 1p19q,
• l’indice mitotico (MIB o Ki67),
• la presenza/assenza di mutazione del gene IDH
• la definizione della componente astrocitaria e oligodendrogliale

Questi aspetti hanno un valore terapeutico e prognostico molto importante.

Clinica

I pazienti affetti da gliomi a basso grado possono presentare:

• crisi epilettiche
• deficit neurologici focali (difetti di funzioni neurologiche specifiche)
• cefalea
• alterazioni cognitive

L’età media alla diagnosi è di circa 45 anni (pazienti giovani). In particolare, la maggior parte dei pazienti con astrocitomi diffusi sono giovani adulti (terza e quarta decade di età). L’esordio é caratterizzato solitamente da attacchi epilettici.

Diagnosi

La diagnosi viene effettuata con tecniche di imaging tradizionale, TC e RM, e tecniche di neuroimaging avanzato ovvero RM ad alto campo magnetico (3 Tesla). Cosí facendo si aumenta la precisione diagnostica. Si indaga anche la sede delle funzioni superiori e dei fasci di sostanza bianca che collegano le aree corticali ai nuclei cerebrali più profondi. La spettroscopia è un esame non invasivo. Consente di definire la composizione chimica del tessuto malato, aumentando il potere diagnostico dell’imaging preliminare.

• Alla TC gli astrocitomi diffusi di grado II appaiono come lesioni molto simili, per caratteristiche radiologiche, al tessuto sano, ovvero a bassa attenuazione ovvero isointense (hanno cioè un segnale molto simile al parenchima cerebrale).
• Alla RM (la metodica di preferenza) la presa di contrasto di questi tumori di solito è assente (criterio distintivo di queste lesioni, fatta eccezione per l’astrocitoma pilocitico). Enhancement focalmente intenso può indicare aree di aumentata anaplasia.

Terapia 

I gliomi di basso grado sono tumori relativamente rari, con una istologia benigna, curabili e in molti casi anche guaribili con la resezione chirurgica. Nei casi in cui l’escissione chirurgica dovesse essere incompleta, per vicinanza a struttura critiche, il tumore può rimanere comunque indolente per anni. Viene trattato con successo con la radioterapia o, laddove indicata, anche con la chemioterapia.

Nei casi in cui il trattamento locale fallisca, i tumori tendono a recidivare localmente, spesso ai margini della cavità di resezione chirurgica. In questi casi, se l’opzione della radioterapia non fosse più percorribile perché già utilizzata, trova indicazione un percorso di terapia oncologica. Si procede con trattamento sistemico con chemioterapia, sulla cui indicazione non c’è ancora unanime consenso. Molti sono i farmaci che si possono utilizzare: farmaci tradizionali in combinazione (il così detto protocollo PCV dal nome dei tre farmaci principali utilizzati) e farmaci di nuova generazione come il Temodal, attualmente riservato per le recidive.

Caratteristiche per una prognosi favorevole includono la giovane età alla diagnosi, la grandezza del tumore inferiore a 5 cm e, se possibile, la resezione estesa della neoplasia. Nonostante il loro corso relativamente indolente, parte di questi astrocitomi può evolvere verso lesioni più aggressive. Questo aspetto va considerato attentamente nella gestione della patologia.

Chirurgia 

Il ruolo della resezione “completa” è argomento di dibattito nei contesti specialistici. I risultati di alcuni studi evidenziano che la massima resezione del tumore fornisce i migliori risultati. Tuttavia la “resezione completa” spesso finisce col concentrarsi su un ben selezionato gruppo di pazienti, con tumori piccoli, che non coinvolgono strutture critiche del cervello. Tutto sommato, un approccio pragmatico accettabile per la generalità dei casi risulta quello di una escissione di quanto più è possibile del tessuto neoplastico (maximal safe resection), evitando di causare deficit neurologici significativi. In tutti i casi di tumori grandi e sintomatici, laddove percorribile, la chirurgia è la terapia di scelta.

Wait and see

Nel caso di tumori piccoli ed asintomatici il wait and see (atteggiamento di osservazione) può essere un’opzione. Studi recenti hanno dimostrato che la resezione radicale è associata ad un vantaggio in termini di sopravvivenza. Nell’astrocitoma pilocitico, in particolare, la chirurgia è la terapia di scelta. Se l’asportazione è stata radicale non é necessaria radioterapia successiva, .

Radioterapia 

La radioterapia è indicata in un selezionato numero di pazienti, che rientrano in criteri prognostici negativi, ed è effettuata dopo la chirurgia (radioterapia adiuvante).  Questo avviene anche se, allo stato attuale, non c’è unanime il convincimento che la radioterapia, subito dopo la diagnosi, migliori la sopravvivenza globale del paziente. Di solito è erogata in 30 frazioni, 30 giorni di trattamento (5 giorni a settimana per 6 settimane). Le applicazioni durano pochi minuti e non sono dolorose. Può essere utile accompagnare il periodo di radioterapia con la somministrazione di cortisone. Cosí si controlla l’effetto irritativo della radiazione sul tessuto cerebrale.

Chemioterapia

La chemioterapia può essere associata alla radioterapia in casi selezionati. Il ruolo della chemioterapia adiuvante per i pazienti con astrocitomi di basso grado è ancora oggetto di studio. Attualmente è riservata ai tumori associati a fattori prognostici sfavorevoli. Il protocollo di scelta è detto PCV, dai farmaci che lo compongono, e si somministra in 6 cicli di trattamento. Si associa al trattamento radioterapico.

Prognosi

La prognosi di questi tumori di solito è buona con buoni tassi di sopravvivenza a 5 e 10 anni. In particolare il tempo medio libero da malattia per i gradi I e II è di 7-15 anni con un maggior rischio di evoluzione anaplastica nei tumori gemistocitici.

Per la tendenza a recidivare sono patologie da tenere osservate per anni, anche dopo il loro trattamento.  Recenti lavori hanno evidenziato quali fattori critici per la prognosi:

• l’età
• la dimensione del tumore
• il grado di resezione
• la componente astrocitaria nell’istologia
• l’indice mitotico
• la presenza o assenza di codelezione 1p19q
• l’assenza di mutazione di IDH

E’ fondamentale che i pazienti con gliomi  a basso grado vengano trattati in centri specializzati. Solo con tutte le tecnologie diagnostiche e terapeutiche disponibili si potrá ottenere il trattamento migliore.

Al San Raffale queste patologie sono curate con un approccio multidisciplinare all’avanguardia. Il Dr. Filippo Gagliardi si occupa della chirurgia della patologia gliale ed è membro responsabile della Disease Unit di Neuroncologia dell’ospedale, nonché referente per la Neurochirurgia.